Разновидности тонзиллотомии

Рис. 215. Тонзиллотом.

"Радикальная тонзиллотомия"

  1. После наложения тонзиллотома, пока еще гарпун не воткнулся у миндалину, ее захватывают щипцами и втягивают в кольцо поглубже а затем пускают вход гарпун. При этом способе большая часть миндалины удаляется, поэтому радикальная тонзиллотомия" граничит с полным удалением миндалины.
  2. При срастании миндалин с передними дужками или при увеличении миндалин второй степени иногда выгодно сначала отделить передние дужки загнутым распатором, а затем наложить тонзиллотом. При этом способе тоже удаляется большая часть миндалины.

Выкусывание или кускование миндалин

Выкусывание или кускование миндалин (Morcellement) применяется взамен тонзиллотомии, когда последнюю нельзя произвести вследствие малых размеров миндалин, а тонзиллэктомию делать нежелательно, например, у маленьких детей. Операция заключается в том, что круглым конхотомом миндалина выкусывается. Иногда это делается после отделения передних дужек. Особое внимание надо обратить на удаление верхних полюсов, так как именно они, по мнению многих клиницистов, повинны в поддерживании хронического воспаления миндалин.

Бескровная тонзиллотомия

  1. При "висячих миндалинах" на ножку миндалины надевается обыкновенная носовая рвущая петля и затягивается, а затем на миндалину накладывается тонзиллотом (способ Н. В. Белоголовова). После срезания миндалины петля еще оставляется на несколько минут.
  2. Тонзиллотомия гальванокаустической петлей. На миндалину надевается гальванокаустическая петля (рис. 216), затягивается, и пропускается ток. Петля накаливается и постепенно отжигает миндалину. Отжигание идет медленно, петля часто рвется, портится изоляция - все это привело к тому, что этот способ в настоящее время почти не применяется.
Рис. 216. Ручка Мориц Шмидта с гальванокаустической петлей.

Снятие миндалины диатермической петлей

Способ в СССР не нашел пока применения, в Америке же, по литературным данным, применяется с успехом. Способ состоит в том, что проволочная петля надевается на миндалину и затягивается. Ручка и петлепровод изолированы. Петля служит действующим электродом аппарата для хирургической диатермии ("электронож"). Безразличный электрод в виде широкой свинцовой пластинки плотно прибинтовывается к одноименному плечу. При замыкании тока у проволоки петли в тканях возникает тепло, которое сваривает ткань. Так как сваривание идет легче по рыхлой ткани, то при затягивании петля идет по капсуле миндалика, получается почти тонзиллэктомия, причем во время операции нет ни одной капли крови вследствие тромбирования сосудов. В послеоперационном периоде возможно кровотечение при отпадении струпа.

Гальванокаустика миндалин

Показания:

  1. хронический тонзиллит, если почему-либо нельзя или нежелательно произвести тонзиллэктомию;
  2. запах изо рта вследствие миндаликовых пробок;
  3. микоз миндалин.

Противопоказания.

  1. нефрит;
  2. эндокардит;
  3. детский и старческий возраст;
  4. активный туберкулез лёгких.

Анестезия: двукратное смазывание миндалин и дужек 10% раствором кокаина.

Техника. Загнутым под тупым или прямым углом гальванокаутером в холодном виде входят в лакуны, включают ток и прожигают книзу щель, пока каутер не выйдет из миндалины.

Перед рассечением каждой лакуны каутер прокаливается. До вмешательства устанавливается степень накаливания. Каутер накаливается только до ярко-красного каления. В лакуну каутер вводится в холодном виде, ток выключается только по выведении из миндалика. Каутером рассекают все лакуны, обращая особое внимание на лакуны в верхнем полюсе и лакуны, спрятанные за передней дужкой.

Больной вовремя гальванокаустики должен сидеть спокойно. Врач его предупреждает, что в случае болезненности больной должен поднять палец,- и ток будет немедленно выключен. Не следует касаться раскаленным каутером дужек, так как это болезненно. Точно так же нужно остерегаться касания языка и губы. У нетерпеливых больных можно ограничиться прижиганием только одной миндалины в один сеанс, а другую прижечь, когда на первой пройдут воспалительные явления.

Последующее лечение. Первые два дня больной освобождается от работы и находится дома. У рабочих с тяжелым физическим трудом этот срок удлиняется еще на 2-3 дня. Выписка на работу после установления нормальной температуры. Со второго дня после гальванокаустики больному назначаются щелочные полоскания по 4 раза в день. В первые пять дней воздерживаться от горячей и раздражающей пищи.

Диатермокоагуляция миндалин

Показания и противопоказания те же, что и при гальванокаустике плюс беременность (противопоказание).

Коагуляция (сваривание миндалин) диатермическим током идет в глубину миндалин в зависимости от силы тока, величины действующего электрода, отчасти степени разрастания соединительной ткани в миндалине, времени воздействия. Диатермокоагуляцию миндалин желательно производить в стационарной обстановке, так как по своему характеру она приближается к тонзиллэктомии по глубине воздействия, с другой стороны, при отпадении струпа возможно кровотечение, особенно при физическом напряжении. Преимущества диатермокоагуляции те, что после нее не образуется рубца, а оставшаяся аденоидная ткань разрастается потом, имея свойства здоровой ткани. Кроме того, диатермокоагуляция, как бескровное вмешательство, применима при пониженной свертываемости крови. Анестезия, как при ТЕ.

Техника операции. Вольной сидит. К одноименному плечу прибинтовывается недействующий электрод от аппарата для хирургической диатермии - широкая свинцовая пластинка, под клемму от провода подкладывают несколько сухих салфеток. Действующий электрод - ручка с выключателем и наконечником в виде шарика диаметром в 1 см. Деревянным шпаделем отжимается язык. Наконечник приводится в соприкосновение с миндалиной, и пропускают ток. Реостатом устанавливается нужная сила тока - 1,5-2-2,5 ампера. Чем больше диаметр наконечника, тем больше должна быть сила тока и тем глубже сваривание ткани. Правило такое: увеличивают силу тока до тех пор, пока ткань миндалины не начнет белеть вокруг наконечника. Наконечник передвигается с одного места на другое, пока не будет сварена вся поверхность миндалины. После этого ток выключается, и недействующий электрод переносится на другое плечо. Процедура повторяется на другой стороне. Не следует пользоваться маленькими наконечниками, так как глубина сваривания при них слишком мала и при усилении тока между наконечником и тканью проскакивают искры.

Последующее лечение. Диатермокоагуляция миндалин всегда влечет за собой повышение температуры до высоких цифр (39-40°). Поэтому больному предоставляется полный покой. Назначается легкая жидкая диета, следят за кишечником и деятельностью почек. Температура падает на 2-3-й день. Около 7-8-го дня отпадает струп, и начинается постепенная эпителизация миндалин. Полное заживление наступает около 20-го дня после операции. Трудоспособность восстанавливается через неделю после отпадения стругов.

Диатермокоагуляция прекрасное средство для лечения не только хронических тонзиллитов, но и кожных опухолей (рак, папиллома), язв (волчанка), а также туберкулеза слизистых оболочек и злокачественных опухолей. Технике диатермокоагуляции надо учиться сначала на свежем говяжьем мясе и только тогда переходить на лечение больных, когда хирург будет иметь полное представление о глубине сваривания. На живой ткани лучше начинать со слабого тока (до 1 ампера) и средних размеров наконечника.

Наконечники шарообразной формы предпочтительнее перед всеми другими. Наконечник всегда должен плотно прикасаться к ткани, пока идет ток.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11

[к оглавлению]